Презентация «Рак молочной железы»

Смотреть слайды в полном размере
Презентация «Рак молочной железы»

Вы можете ознакомиться с презентацией онлайн, просмотреть текст и слайды к ней, а также, в случае, если она вам подходит - скачать файл для редактирования или печати. Документ содержит 111 слайдов и доступен в формате ppt. Размер файла: 7.74 MB

Просмотреть и скачать

Pic.1
Рак молочной железы
Рак молочной железы
Pic.2
Молочная железа – орган, который кормит онкологов с рождения…
Молочная железа – орган, который кормит онкологов с рождения…
Pic.3
Рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль у женщин На протяжении жизни
Рак молочной железы – самая часто встречающаяся злокачественная опухоль у женщин На протяжении жизни каждая 8-я женщина имеет риск заболеть раком молочной железы
Pic.4
К сожалению, основные факторы риска развития рака молочной железы не предотвратимы… Женский пол Возр
К сожалению, основные факторы риска развития рака молочной железы не предотвратимы… Женский пол Возраст
Pic.5
Возраст, как фактор риска развития РМЖ Риск До 30 лет 1 из 2,000 До 40 лет 1 из 233 До 50 лет 1 из 5
Возраст, как фактор риска развития РМЖ Риск До 30 лет 1 из 2,000 До 40 лет 1 из 233 До 50 лет 1 из 53 До 60 лет 1 из 22 До 70 лет 1 из 13 До 80 лет 1 из 9 На протяжении жизни 1 из 8
Pic.6
Факторы риска
Факторы риска
Pic.7
Факторы риска НЕПРЕДОТВРАТИМЫЕ Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Раннее менархе (до12 лет) П
Факторы риска НЕПРЕДОТВРАТИМЫЕ Воздействие половых гормонов (эстрогенов) Раннее менархе (до12 лет) Поздняя менопауза (после 55 лет) Возраст Наследственность РМЖ у кровных родственников Мутация генов …
Pic.8
Повышение риска развития РМЖ
Повышение риска развития РМЖ
Pic.9
Что же такое гены BRCA? Гены, кодирующие белок, отвечающий за репарацию двухцепоченых разрывов ДНК
Что же такое гены BRCA? Гены, кодирующие белок, отвечающий за репарацию двухцепоченых разрывов ДНК
Pic.10
Влияние мутации генов BRCA
Влияние мутации генов BRCA
Pic.11
Риск носительства мутации BRCA повышен «Семейный» РМЖ не всегда связан с BRCA мутацией Однако если у
Риск носительства мутации BRCA повышен «Семейный» РМЖ не всегда связан с BRCA мутацией Однако если у больной или кровных родственников Рак молочной железы возник до 50 лет Двусторонний синхронный или …
Pic.12
Раннее начало скрининга и особые методы скрининга
Раннее начало скрининга и особые методы скрининга
Pic.13
Профилактическая мастэктомия и овариоэктомия
Профилактическая мастэктомия и овариоэктомия
Pic.14
Рутинный скрининг рака молочной железы 1. Самообследование молочных желез С возраста 20 лет - ежемес
Рутинный скрининг рака молочной железы 1. Самообследование молочных желез С возраста 20 лет - ежемесячно 2. Обследование врачом Возраст 20-39: каждые 3 года Возраст >40: ежегодно 3. Маммография …
Pic.15
Скрининг Система целенаправленных мероприятий, направленных на выявление заболеваний до появления лю
Скрининг Система целенаправленных мероприятий, направленных на выявление заболеваний до появления любых симптомов ОСНОВНАЯ ЦЕЛЬ: снижение смертности
Pic.16
Раннее выявление Своевременное выявление за счет Рутинного обследования при визите к врачу, связанно
Раннее выявление Своевременное выявление за счет Рутинного обследования при визите к врачу, связанного с другими причинами Правильной интерпретации симптомов и онкологической настороженности …
Pic.17
Обследование (и самообследование) молочных желез Самообследование лучше проводить в один и тот же де
Обследование (и самообследование) молочных желез Самообследование лучше проводить в один и тот же день (не чаще одного раза в месяц): В пременопаузе — в течение первой недели менструального цикла …
Pic.18
Этап 1 Осмотр белья Незначительные и нерегулярные выделения из соска могут оставаться незамеченными
Этап 1 Осмотр белья Незначительные и нерегулярные выделения из соска могут оставаться незамеченными при осмотре, но оставлять следы на белье
Pic.19
Этап 2 Общий вид желез Самообследование – перед зеркалом Обследование – перед врачом Руки опущены Ру
Этап 2 Общий вид желез Самообследование – перед зеркалом Обследование – перед врачом Руки опущены Руки подняты Наклоны и повороты в стороны Изменение величины, формы, контуров груди Симметричность …
Pic.20
Этап 3 Пальпация молочных желез Пальпация проводится подушечками, (не кончиками) пальцев, большой па
Этап 3 Пальпация молочных желез Пальпация проводится подушечками, (не кончиками) пальцев, большой палец в пальпации не участвует поверхностно-ознакомительная пальпация (подкожные образования) …
Pic.21
Что необходимо сделать при обнаружении изменений? 1. Не паниковать — большинство изменений не являют
Что необходимо сделать при обнаружении изменений? 1. Не паниковать — большинство изменений не являются опухолью (цисты и фиброаденомы) 2. Обратиться к онкологу (направить пациентку к онкологу)
Pic.22
По международным данным Эффективность скрининговой маммографии – снижение относительного риска смерт
По международным данным Эффективность скрининговой маммографии – снижение относительного риска смерти от РМЖ на 15-20% (для предотвращения 1 смерти от РМЖ необходимо обследовать ~ 200 женщин на …
Pic.23
Маммография Спикулы Очаговые микрокальцинаты Нарушение архитектоники Неравномерная плотность Размыто
Маммография Спикулы Очаговые микрокальцинаты Нарушение архитектоники Неравномерная плотность Размытость краев
Pic.24
Уточняющая диагностика Диагностическая маммография УЗИ, МРТ Плотная молочная железа Кисты Оценка лим
Уточняющая диагностика Диагностическая маммография УЗИ, МРТ Плотная молочная железа Кисты Оценка лимфоузлов Пункция Кисты (опорожнение) Цитологическое исследование Содержимое кист
Pic.25
Биопсия молочной железы
Биопсия молочной железы
Pic.26
Особенности «Российского» рака молочной железы Значительно больше доля запущенного (распространенног
Особенности «Российского» рака молочной железы Значительно больше доля запущенного (распространенного) рака = Больше смертность при сопоставимой заболеваемости Чаще приходится лечить распространенное …
Pic.27
Это уже не скрининг… И даже не раннее выявление…
Это уже не скрининг… И даже не раннее выявление…
Pic.28
И с диагностикой здесь все проще…
И с диагностикой здесь все проще…
Pic.29
По результатам биопсии Подтверждаем (опровергаем) диагноз + Определяем гистологический подтип опухол
По результатам биопсии Подтверждаем (опровергаем) диагноз + Определяем гистологический подтип опухоли Определяем наличие мишеней для особых видов лекарственной терапии (эндокринотерапия, целевая …
Pic.30
Обследуем больную для выявления отдаленных метастазов В зависимости от стадии процесса в молочной же
Обследуем больную для выявления отдаленных метастазов В зависимости от стадии процесса в молочной железе (Т и N) и симптомов могут понадобиться: Рентгенография органов грудной клетки УЗИ или КТ …
Pic.31
На основании комплекса исследований определяется Распространенность болезни Биологические характерис
На основании комплекса исследований определяется Распространенность болезни Биологические характеристики опухоли ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Pic.32
Распространенность опухоли Система TNM T (tumor) – характеризует первичную опухоль N (nodus) – харак
Распространенность опухоли Система TNM T (tumor) – характеризует первичную опухоль N (nodus) – характеризует региональные лимфатические узлы M (metastasis) – характеризует отдаленные метастазы
Pic.33
Первичная опухоль
Первичная опухоль
Pic.34
Регионарные лимфоузлы Лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую очередь пр
Регионарные лимфоузлы Лимфоузлы со стороны пораженной молочной железы, в которые в первую очередь происходит лимфоотток N0 – поражения лимфатических узлов нет N1-N2 – поражение только подмышечных или …
Pic.35
Отдаленные метастазы Клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани, не оп
Отдаленные метастазы Клинически или гистологически выявляемые отсевы опухоли в органы и ткани, не описанные в категориях Т и N M0 – отдаленных метастазов нет М1 – отдаленные метастазы есть
Pic.36
Стадия 0 (TisN0M0) Преинвазивный рак Ca in situ (CIS)
Стадия 0 (TisN0M0) Преинвазивный рак Ca in situ (CIS)
Pic.37
Стадии рака молочной железы Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению
Стадии рака молочной железы Выделение стадий основано на различии прогноза и/или подходов к лечению I II III IV
Pic.38
Инвазивный рак
Инвазивный рак
Pic.39
Стадия I T1N0M0
Стадия I T1N0M0
Pic.40
Стадия IIa T1N1M0 T2N0M0
Стадия IIa T1N1M0 T2N0M0
Pic.41
Стадия IIIb-c T4N0-2
Стадия IIIb-c T4N0-2
Pic.42
Стадия IIIc T0-4N3M0
Стадия IIIc T0-4N3M0
Pic.43
Стадия IV Т – любое N – любое М1
Стадия IV Т – любое N – любое М1
Pic.44
Локализованные стадии I, II , IIIa Отсутствие отдаленных метастазов, возможность проведения локально
Локализованные стадии I, II , IIIa Отсутствие отдаленных метастазов, возможность проведения локального лечения на первом этапе Подход к лечению – комплексный с обязательным включением локальной …
Pic.45
Основа лечения - локальная терапия Радикальная операция – удаление первичной опухоли и регионарных л
Основа лечения - локальная терапия Радикальная операция – удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов Радикальная мастэктомия (полное удаление молочной железы, несущей опухоль) По …
Pic.46
Адьювантная терапия Адьювантная терапия – терапия, проводимая дополнительно к радикальному локальном
Адьювантная терапия Адьювантная терапия – терапия, проводимая дополнительно к радикальному локальному лечению, с целью эрадикации (уничтожения) или торможения роста микрометастазов Лучевая – …
Pic.47
Факторы, влияющие на выбор объема операции Размер опухоли Локализация опухоли Наличие пораженных лим
Факторы, влияющие на выбор объема операции Размер опухоли Локализация опухоли Наличие пораженных лимфатических узлов Возраст пациентки Пожелания больной
Pic.48
Основной фактор, позволивший сократить объем операции Появление эффективного лекарственного и лучево
Основной фактор, позволивший сократить объем операции Появление эффективного лекарственного и лучевого лечения Предоперационного (неоадьювантного) Послеоперационного (адьювантного)
Pic.49
«Рак молочной железы», слайд 49
Pic.50
Славьтесь хирурги наши пластические…
Славьтесь хирурги наши пластические…
Pic.51
Подмышечная лимфаденэктомия для всех?
Подмышечная лимфаденэктомия для всех?
Pic.52
Сторожевой лимфоузел
Сторожевой лимфоузел
Pic.53
Лекарственная терапия Химиотерапия Эндокринотерапия Целевая терапия
Лекарственная терапия Химиотерапия Эндокринотерапия Целевая терапия
Pic.54
Ключевые моменты при выборе тактики адьювантного лечения Клинико-морфологические Размер опухоли Степ
Ключевые моменты при выборе тактики адьювантного лечения Клинико-морфологические Размер опухоли Степень злокачественности Количество пораженных лимфоузлов Гистологический подтип …
Pic.55
Химиотерапия Адьювантно используется практически у всех больных ранним РМЖ (за исключением очень мал
Химиотерапия Адьювантно используется практически у всех больных ранним РМЖ (за исключением очень маленьких опухолей <0,5-1 см) Абсолютная величина выигрыша зависит от характеристик опухоли (чем …
Pic.56
Гистологические подтипы ПРОТОКОВЫЙ РАК ДОЛЬКОВЫЙ РАК Смешанный Метапластический Тубулярный Коллоидны
Гистологические подтипы ПРОТОКОВЫЙ РАК ДОЛЬКОВЫЙ РАК Смешанный Метапластический Тубулярный Коллоидный
Pic.57
Количество пораженных лимфоузлов, прогноз и выбор химиотерапии
Количество пораженных лимфоузлов, прогноз и выбор химиотерапии
Pic.58
Химиотерапия Длительность адьювантной химиотерапии ~ 5-6 месяцев (4 – 6 циклов лечения)
Химиотерапия Длительность адьювантной химиотерапии ~ 5-6 месяцев (4 – 6 циклов лечения)
Pic.59
Эндокринотерапия В адьювантном режиме применяется самостоятельно (при благоприятном прогнозе) или по
Эндокринотерапия В адьювантном режиме применяется самостоятельно (при благоприятном прогнозе) или после завершения химиотерапии Используется у пациенток, опухоли которых сохранили чувствительность к …
Pic.60
Эндокринотерапия Продолжительность адьювантной эндокринотерапии 5 лет и более Блокада рецепторов эст
Эндокринотерапия Продолжительность адьювантной эндокринотерапии 5 лет и более Блокада рецепторов эстрогенов Блокада выработки эстрогенов яичниками (или удаление яичников) Блокада выработки эстрогенов …
Pic.61
Нет предела совершенству…
Нет предела совершенству…
Pic.62
Результат применения анти-HER2 терапии (трастузумаб)
Результат применения анти-HER2 терапии (трастузумаб)
Pic.63
Выделение групп пациентов, не требующих химиотерапии
Выделение групп пациентов, не требующих химиотерапии
Pic.64
Лечение локализованного РМЖ
Лечение локализованного РМЖ
Pic.65
Местно-распространенные стадии (locally advanced) некоторые IIIa и IIIb-с Отсутствие отдаленных мета
Местно-распространенные стадии (locally advanced) некоторые IIIa и IIIb-с Отсутствие отдаленных метастазов, НЕвозможность проведения радикального локального лечения на первом этапе Подход к лечению – …
Pic.66
Глоссарий Неоадьювантная (индукционная) терапия – лечение (лучевая терапия, химиотерапия), направлен
Глоссарий Неоадьювантная (индукционная) терапия – лечение (лучевая терапия, химиотерапия), направленное на достижение операбельного состояния местно-распространенной опухоли Неоадьювантная …
Pic.67
Лечение местно-распространенного РМЖ
Лечение местно-распространенного РМЖ
Pic.68
Отечно-инфильтративный РМЖ Встречается редко (1-5%) Наиболее агрессивная форма Клинический диагноз Д
Отечно-инфильтративный РМЖ Встречается редко (1-5%) Наиболее агрессивная форма Клинический диагноз Диффузная эритема с вовлечением большей части (>2/3) железы peau d’ orange «рожистые» края …
Pic.69
Отечно-инфильтративная форма РМЖ
Отечно-инфильтративная форма РМЖ
Pic.70
Варианты течения отечно-инфильтративного рака
Варианты течения отечно-инфильтративного рака
Pic.71
Критерии оценки эффективности лечения локализованных форм РМЖ Цель терапии – излечение Основной пока
Критерии оценки эффективности лечения локализованных форм РМЖ Цель терапии – излечение Основной показатель – выживаемость Безрецидивная выживаемость (relapse-free survival) – доля больных, которые … …
Pic.72
Метастатический (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы IV стадия или появление ме
Метастатический (диссеминированный, распространенный) рак молочной железы IV стадия или появление метастазов после ранее проведенного лечения локальных стадий
Pic.73
Метастатический рак молочной железы Хроническое заболевание На фоне адекватной терапии пациент может
Метастатический рак молочной железы Хроническое заболевание На фоне адекватной терапии пациент может достаточно длительно вести полноценную жизнь Течет с периодами «обострений» (прогрессирование) и …
Pic.74
Цели терапии Продление жизни Контроль симптомов Увеличение интервалов между «обострениями» Снижение
Цели терапии Продление жизни Контроль симптомов Увеличение интервалов между «обострениями» Снижение токсичности лечения Увеличение «количества» и качества жизни больных
Pic.75
Идеальная терапия диссеминированного рака молочной железы индивидуальный подход с учетом биологическ
Идеальная терапия диссеминированного рака молочной железы индивидуальный подход с учетом биологических особенностей опухоли достижение максимальной эффективности при минимальной токсичности терапии …
Pic.76
Варианты системной терапии рака молочной железы Химиотерапия (моно- и комбинации препаратов) и/или Ц
Варианты системной терапии рака молочной железы Химиотерапия (моно- и комбинации препаратов) и/или Целевая (таргетная) терапия и/или Эндокринотерапия
Pic.77
Химиотерапия при метастатическом раке молочной железы Является одним из стандартных подходов к лечен
Химиотерапия при метастатическом раке молочной железы Является одним из стандартных подходов к лечению Позволяет наиболее быстро (из других видов системной терапии) получать противоопухолевый эффект …
Pic.78
Первые значимые шаги в лекарственной терапии РМЖ Прошлый век, 70-е годы тамоксифен CMF (циклофосфами
Первые значимые шаги в лекарственной терапии РМЖ Прошлый век, 70-е годы тамоксифен CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил)
Pic.79
Цитостатики активные при раке молочной железы Антрациклины Доксорубицин Эпирубицин Митоксантрон Алки
Цитостатики активные при раке молочной железы Антрациклины Доксорубицин Эпирубицин Митоксантрон Алкилаты Тиофосфамид Циклофосфамид Препараты платины Цисплатин Карбоплатин
Pic.80
«Рак молочной железы», слайд 80
Pic.81
«Рак молочной железы», слайд 81
Pic.82
Причины неудач? Цель химиопрепаратов – геном или аппарат деления опухолевой клетки Поражение нормаль
Причины неудач? Цель химиопрепаратов – геном или аппарат деления опухолевой клетки Поражение нормальных тканей, несущих те же цели – токсичность Нестабильность опухолевого генома – быстрая выработка …
Pic.83
Химиотерапия Должна использоваться У больных не имеющих других альтернатив лечения Больные не подлеж
Химиотерапия Должна использоваться У больных не имеющих других альтернатив лечения Больные не подлежащие эндокринотерапии или целевой терапии Больные после прогрессирования на фоне эндокринотерапии …
Pic.84
Целевая (target) терапия Воздействие на «мишень», имеющую доказанное значение для опухоли, но малозн
Целевая (target) терапия Воздействие на «мишень», имеющую доказанное значение для опухоли, но малозначимую для организма Возможность предсказания эффекта (есть мишень – есть эффект, нет мишени – нет …
Pic.85
Идеальная целевая терапия Малотоксичное лечение с возможностью индивидуального подбора для каждого п
Идеальная целевая терапия Малотоксичное лечение с возможностью индивидуального подбора для каждого пациента
Pic.86
Целевая терапия
Целевая терапия
Pic.87
Принцип индивидуализации лечения
Принцип индивидуализации лечения
Pic.88
Эндокринотерапия (гормонотерапия) Первый пример целевой терапии, появившийся задолго до введения сам
Эндокринотерапия (гормонотерапия) Первый пример целевой терапии, появившийся задолго до введения самого понятия «целевая терапия» Воздействует на мишень (рецепторы прогестерона или эстрогенов в …
Pic.89
Доступные варианты эндокринотерапии Антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант) – блокада рецепторов эст
Доступные варианты эндокринотерапии Антиэстрогены (тамоксифен, фулвестрант) – блокада рецепторов эстрогенов Игибиторы ароматазы (анастразол, экземестан, летрозол) – блокируют синтез эстрогенов в …
Pic.90
Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, у которой установлен
Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, у которой установлен рак молочной железы. Определение рецепторного статуса – часть рутинного обследования любой больной, …
Pic.91
Кому показана эндокринотерапия? положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ+) и/или прогестерона
Кому показана эндокринотерапия? положительный уровень рецепторов эстрогена (РЭ+) и/или прогестерона (РП+) в опухоли проявления метастатической болезни в виде метастазов в кости и/или мягкие ткани …
Pic.92
«Рак молочной железы», слайд 92
Pic.93
Гиперэкспрессия HER-2 выявляется в 20-30% случаев рака молочной железы ранних стадий Гиперэкспрессия
Гиперэкспрессия HER-2 выявляется в 20-30% случаев рака молочной железы ранних стадий Гиперэкспрессия HER-2 выявляется в 20-30% случаев рака молочной железы ранних стадий HER-2+ коррелирует с плохим …
Pic.94
Клиническая эффективность воздействия на Her-2
Клиническая эффективность воздействия на Her-2
Pic.95
Трастузумаб Гуманизированные Ig G1 моноклональные антитела Мишень - рецептор HER-2 Прямое антипролиф
Трастузумаб Гуманизированные Ig G1 моноклональные антитела Мишень - рецептор HER-2 Прямое антипролиферативное действие Реакция антитело-зависимой клеточной цитотоксичности Антиангиогенная активность
Pic.96
Метастатический рак молочной железы
Метастатический рак молочной железы
Pic.97
Адьювантная терапия
Адьювантная терапия
Pic.98
Воздействие на her-2 позволило: При метастатическом РМЖ Добиться улучшения выживаемости, сопоставимо
Воздействие на her-2 позволило: При метастатическом РМЖ Добиться улучшения выживаемости, сопоставимого с достигнутым в течении десятилетий модернизации химиотерапии При локализованном РМЖ …
Pic.99
«Рак молочной железы», слайд 99
Pic.100
Методы определения гиперэкспрессии HER-2 в ткани опухоли ИГХ (экспрессия рецепторов на мембране опух
Методы определения гиперэкспрессии HER-2 в ткани опухоли ИГХ (экспрессия рецепторов на мембране опухолевой клетки) FISH (амплификация гена)
Pic.101
Гиперэкспрессия HER-2 (ИГХ)
Гиперэкспрессия HER-2 (ИГХ)
Pic.102
Гиперэкспрессия HER-2 (FISH)
Гиперэкспрессия HER-2 (FISH)
Pic.103
ИТОГО
ИТОГО
Pic.104
Мужчина, 56 лет Курит на протяжении 20 лет по 1-1,5 пачки в день Страдает хроническим бронхитом На п
Мужчина, 56 лет Курит на протяжении 20 лет по 1-1,5 пачки в день Страдает хроническим бронхитом На протяжении последних 1,5 недель беспокоит умеренные боли в грудной клетке, сухой кашель, …
Pic.105
При рентгенографии Инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, реакция плевры, жидкость
При рентгенографии Инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого, реакция плевры, жидкость в синусах справа. Пневмония?
Pic.106
При рентгенографии Назначена антибактериальная терапия, на фоне которой температура нормализовалась,
При рентгенографии Назначена антибактериальная терапия, на фоне которой температура нормализовалась, кашель значительно уменьшился… Ваши действия?
Pic.107
Контрольная рентгенография Инфильтративные изменения в легком значительно уменьшились, на фоне чего
Контрольная рентгенография Инфильтративные изменения в легком значительно уменьшились, на фоне чего стали определяться очаг неправильной формы 4 см в диаметре в проекции сегментарного бронха S10 и …
Pic.108
Возможные варианты верификации диагноза Бронхоскопия с биопсией Трансторакальная пункция При бронхос
Возможные варианты верификации диагноза Бронхоскопия с биопсией Трансторакальная пункция При бронхоскопии опухолевая инфильтрация сегментарного бронха с умеренным его стенозом. Взята биопсия. …
Pic.109
Чего не хватает для решения вопроса о тактике лечения?
Чего не хватает для решения вопроса о тактике лечения?
Pic.110
Необходимо оценить распространенность болезни При КТ органов грудной клетки дополнительных образован
Необходимо оценить распространенность болезни При КТ органов грудной клетки дополнительных образований не выявлено При КТ органов брюшной полости – без дополнительных образований Стадия T3N0M0 Это …
Pic.111
При выборе тактики лечения необходимо учитывать состояние больного… Форсированный объем выдоха 1,2 л
При выборе тактики лечения необходимо учитывать состояние больного… Форсированный объем выдоха 1,2 л/сек… ИБС, мелкоочаговый кардиосклероз Возможные варианты лечения Лобэктомия Химиолучевое лечение


Скачать презентацию

Если вам понравился сайт и размещенные на нем материалы, пожалуйста, не забывайте поделиться этой страничкой в социальных сетях и с друзьями! Спасибо!